成都西部痛风风湿医院类风湿科：关节症状是如何产生的?

　　类风湿性关节炎的典型症状有关节肿大和疼痛。而且这种“肿大”和“疼痛”的原因是关节产生的“炎症”。

　　所谓炎症，就是针对外界各种各样的刺激，产生的保护我们的身体防御反应之一。比方说当我们受伤皮肤脱落时，皮肤组织就会尽力恢复为原来的样子。这也是一种防御反应(炎性反应)。炎症在受伤后立即开始，持续到修复完成。此外，在扭伤等情况下，在无法看到的肌肉中也发生炎症。而外伤和扭伤的疼痛和肿大，发热、发红都是炎症导致的结果。

　　和这一点相同，当体内有异物侵入时，就会产生炎症反应，而且会持续到把异物彻底消灭。痛风是风湿免疫性疾病之一，痛风的情况下，作为异物的尿酸就会在体内堆积，这时体内开始攻击引起炎症。也就是说，通过对这种尿酸过度堆积(高尿酸血症)的治疗可以控制症状。

　　但是，类风湿性关节炎情况下，攻击对象并不是异物而是自身的成分。因此铲除攻击对象就变得困难，所以没有彻底的治疗方法。下面就让我们来看一下类风湿性关节炎，免疫攻击自身并在关节引起炎症的过程。

　　关节的构造和功能——关注滑膜和关节腔

　　在了解关节部位发生炎症的过程之前我们首先来认识一下正常的关节吧。这里我们简单地做一下介绍。

　　所谓关节就是骨与骨指间的连接部分，全身共有68处。关节除了两个“骨”、“软骨”之外，还包括“滑膜”、“关节腔”，充满关节腔的“关节液(滑液)”以及包裹这些组织的“关节囊”。

　　组成关节的两个骨头并不是紧密连接在一起的，而是在骨与骨指间存在很小的间隙，其中充满着富有黏性的液体，称为关节液。此外，当关节活动时，处于骨头顶部的软骨发挥着减震的作用。

　　软骨，顾名思义，是含有约80%的水分并富有弹性的柔软的骨头。同时含有一种称为“胶原”的链状纤维成分，保持着骨质强度。

　　但是这种软骨会随着年龄的增长、磨损逐渐发生变化，特别是膝关节等承受身体重量的部位这种倾向更加明显，老化引起的风湿免疫性疾病之一——变形性关节炎大部分就是从软骨的变化开始的。

　　另外，关节液即是使关节顺畅活动的润滑油，又承担着向软骨输送营养的任务，关节液由贴在关节囊最内侧的滑膜分泌。当滑膜处发生炎症时，关节处就会产生肿胀和疼痛。

　　免疫的无序攻击引起的炎症——滑膜炎症导致关节症状

　　滑膜炎症是导致关节各种症状的罪魁祸首，而当免疫异常，也就是说免疫细胞开始攻击自己身体时就会引起滑膜炎症。

　　首先，由于受到某种刺激，T细胞等淋巴细胞和嗜中性粒细胞等各种各样的免疫细胞进入滑膜。如此一来，大多数情况下，滑膜中会出现类风湿因子，而且类风湿因子会进一步出现在关节液中。

　　在滑膜分泌的关节液中，类风湿因子和IgG抗体结合在一起，转变为一种称为“免疫复合体”的物质。免疫复合体和被称为“补体”的蛋白质再次结合，而补体会招来嗜中性粒细胞和巨噬细胞，开始对免疫复合体进行攻击。

　　此时，嗜中粒细胞为了击垮敌人会释放溶酶体和前列腺素等物质，这些酶和物质都会使滑膜产生炎症，破坏骨和软骨，而且这个过程如果有T细胞和B细胞等淋巴细胞参战的话，炎症会更加严重。

　　如此一来，关节腔里就会聚集含有炎症细胞和免疫细胞的关节炎。关节液作为炎症反应的一种，其不断聚积的结果就是关节肿大，阻碍关节活动并产生疼痛。而且，一旦炎症开始，在血管内流动的血液就会向炎症部位聚集，从而互相刺激，滑膜炎症进一步恶化，逐渐转为慢性化。

　　类风湿性关节炎的病理变化——滑膜炎和血管翳

　　类风湿性关节炎的基本病理变化，从发病一开始即为滑膜炎，其显著特点是滑膜的血管增生和炎性细胞浸润，后者进一步导致滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏。

　　滑膜细胞分为A型、B型和C型，A型在形态上类似巨噬细胞，由骨髓迁移而来而来。B型细胞构成正常滑膜的绝大部分，富含粗面内质网，形似成纤维细胞。C型细胞在形态和功能上介于A型和B型指间。类风湿性关节炎最早期的滑膜病变为滑膜水肿和纤维蛋白沉积，随之是滑膜细胞的增生和肥大。正常滑膜仅有1~2层滑膜细胞，而在类风湿性关节炎可增厚达3~7层。在早期类风湿性关节炎，滑膜的另一种变化是血管内皮细胞肿胀和向柱细胞的化生。

　　正常滑膜组织中仅有少量细胞成分。类风湿性关节炎病人，外周血淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞等在细胞黏因子及化学趋化因子作用下，穿过血管内皮细胞间隙进入滑膜间质。

　　类风湿性关节炎另一重要病理改变是血管翳。该病早期既有血管增生，随着病变进展可形成血管翳。血管翳是一种以血管增生和炎性细胞浸润为特征的肉芽组织。血管翳和软骨交界处可见血管、单个核细胞及纤维母细胞侵入软骨内，形成“血管翳-软骨接合处”，局部基质金属蛋白酶增加、蛋白多糖减少或缺失及细胞因子分泌增加等。这些变化均可导致软骨的破坏。随着病变的进展，血管翳可逐渐覆盖软骨，导致其变性和降解，形成“血管翳-骨接合处”引起不同程度的骨侵蚀和破坏。

　　类风湿性关节炎的关节外表现，很多与血管炎有关。类风湿结节可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。类风湿血管炎可侵及小和中等动脉，可涉及肢体、周围神经及内脏器官。

　　炎症导致关节变形——关节活动受限

　　如果滑膜炎症转为慢性化，那么关节骨与软骨的破坏就会进一步加剧，不久关节会完全变形。关节一旦发生损坏和变形就不能恢复到原来的样子。所以，尽早地发现疾病并及早采取治疗来控制炎症非常重要。

　　那么，骨头的损伤是一个什么样的过程呢?下面我们来看一下从炎症开始到损伤以及变形的发展过程吧。

　　当滑膜发生炎症，关节液聚积的时候，骨头中的钙质就会逐渐流失。这个时候骨头损伤还没有真正开始，但有些情况下能够通过DR和肌骨超声检查中观察到骨头中出现缝隙，也就是所谓的骨萎缩。

　　如果炎症进一步发展，滑膜细胞开始增生形成“肉芽”。肉芽的一部分转变为称作“关节翳”的组织，附着在关节表面并开始侵蚀软骨。而且，软骨和软骨下面的骨头也将逐渐遭到破坏。

　　随着软骨和骨头的损坏，关节的咬合变得松垮，引起脱臼或者半脱臼。不仅关节活动变得不顺畅，肌肉和肌腱的伸缩也变得糟糕，关节逐渐变形。

　　不久之后，关节软骨将完全消失，关节则更加容易发生变形。有时两个骨头完全长合在一起，关节不能活动，有时两个骨头会出现脱离，摇摇摆摆地失去稳定性。

　　类风湿性关节炎引起关节变形——不可逆转难以复原

　　类风湿性关节炎可使部分病人出现关节畸形，成为它的一大特点。类风湿性关节炎的关节畸形可谓形形色色，如手指、足趾屈曲成爪形，肘关节、膝关节屈曲不能伸直等，既影响了美观，又不能发挥正常功能。

　　患了类风湿性关节炎的不少病友，很可能一开始就出现近端指间关节与掌指关节肿胀、疼痛、晨僵与活动受限。随着病情的进展，双手持物无力、握力减退，并逐渐加重，至疾病晚期可出现不同程度的关节畸形。在类风湿性关节炎中，下列变形比较多见。

　　①手指变形：主要包括五种变形。

　　尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇趾外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形改变;

　　鹅颈畸形：手指的第2关节向掌背侧弯曲，第1关节向掌心侧弯曲。和扣眼型变形相比，关节刚好往相反的方向弯曲，从侧面看上去很像鹅的颈部。由于手指不能够往内侧弯曲，所以抓握的动作变得非常困难;

　　纽扣花畸形：近端指间关节完全丧失了主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。第2关节向掌心一侧弯曲，第1关节向掌背侧翻;

　　望远镜畸形：由于指间关节软骨及骨质的广泛破坏和吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显风琴样皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜;

　　槌状指畸形：指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长而形成远端指间关节的屈曲畸形。

　　②脚趾变形：主要包括两种变形。

　　拇趾外翻：拇趾趾间向其余4趾侧弯曲，拇趾趾根向外突出;

　　榔头脚趾：是容易和拇趾外翻同时发生的脚趾变形。由于拇趾以外的4根脚趾向拇趾的方向发生变形，并容易向上拱起。

　　以上改变都可能导致手脚力量和功能的丧失，一旦开始发生这些变形就很难恢复到原来的样子，所以要警惕变形之前的疼痛、僵硬和肿胀等症状，及早到风湿医院或风湿免疫科进行治疗至关重要。